Berichten

Uitgang

Springende conclusies

Mijn oog viel op een bericht in het 365 dagen project De Nieuwe Baby met een enthousiast bericht over een methode voor de behandeling van pijn in de borsten: borstmassage. Dat klinkt veelbelovend: moeder minder pijn en baby drinkt beter, vaker, meer, de zorgverlener een extra truc in de trukendoos. Iedereen blij. Maar wacht eens even, waar gaat het hier eigenlijk over? Jammer genoeg is alleen de samenvatting in het Engels en het artikel in het Koreaans. Vrij opvraagbaar, maar ja, mijn Koreaans is niet echt vloeiend, zeg maar. Ik zou een aantal dingen willen weten voor ik me aan een oordeel over de waarde van dit onderzoek voor de dagelijkse praktijk van borstvoedende moeders waag.
Bijvoorbeeld: wat voor soort massage werd toegepast: zomaar wat wrijven, massage voor het openen van verstopte melkkanalen of de speciale Japanse borstmassage? Als het die laatste is, is het onderzoek voor ons verder van generlei waarde, want die methode is Hoogst Geheim en Extra Speciaal. Of: wat werd nu eigenlijk behandeld? Verder onbeschreven pijn ergens of overal in de borst of specifieke pijn? Of verstopte melkkanalen en borstontsteking? Of drinkgedrag van de baby? Het meten van het natriumgehalte van de melk doet het laatste vermoeden. Bij een borstontsteking loopt de melkproductie terug en door het lagere volume met gelijkblijvende absolute hoeveelheid zouten wordt de melk zouter. En van borstontstekingen en verstopte melkkanalen wisten we al dat massage een goede ondersteunende behandeling kan zijn.
Zo zijn er wel meer condities in een baby waar men snel geneigd is tot conclusies te springen en een behandeling in te zetten zonder in te gaan op de vragen ‘’Wat is er eigenlijk aan de hand?’’ en ‘’Waardoor wordt dit mogelijk veroorzaakt?’’ Want pas als je weet wat er aan de hand is en, indien dat werkelijk een probleem is, waardoor het werd veroorzaakt, kun je geen adequate behandeling starten. Laten we als voorbeeld reflux nemen. Toen ik begon in de borstvoeding business bestond reflux niet. Er waren spugende baby’s en er was GERD (gastroesofageal reflux disease). GERD is een vrij ernstige aandoening met aantasting van het slokdarmslijmvlies door herhaalde en intensieve blootstelling aan maagzuur door veelvuldig terugvloeien van de maaginhoud of chronisch overgeven, bijvoorbeeld door een defect aan de afsluiting tussen maag en slokdarm. Hebben nu alle kindertjes die spugen een falende afsluiting tussen maag en slokdarm? Nee, gelukkig niet, gelukkig is ons ontwerp beter dan dat.
Maar de afsluiting tussen maag en slokdarm bij een zuigeling functioneert wel anders dan die bij grotere kinderen en volwassenen. Alles tussen de lippen en de maag functioneert bij een zuigeling net even anders, omdat hij een volledig vloeibaar dieet heeft en dat stelt andere eisen aan de voedselinname dan een primair vast dieet. Wanneer zorgen en zogen bij een baby volgens het biologische plan verlopen, zal die manier van functioneren van mond, keel, slokdarm en maag prima werken. Ingebouwde beschermingsmechanismen zorgen voor afvoer van problemen, bijvoorbeeld een voor in de mond liggende kokhalsreflex, die voorkomt dat ongewenste substanties (als in: alles wat geen melk is) per ommegaande eruit worden gewerkt, en een maag die makkelijk overloopt bij overvulling, die goede vertering in de weg kan staan. In die zin is melk terug geven goed en normaal.
Ik schets u een plaatsje van een moderne baby: hij brengt het overgrote deel van het etmaal door in een plat op de rug liggende positie of in een min of meer in elkaar gedrukte, min of meer zittende positie. Hij wordt gestimuleerd tot het innemen van zo mogelijk wijd uiteen liggende voedingen met een volume van min of meer het dubbele van een comfortabele maaginhoud*. Ter vergelijking: de houding volgens de biologische blauwdruk is min of meer rechtop verticaal of voorover liggend en zijn maag wordt frequent met korte tussenpozen gevuld met hoeveelheden die de comfortabele fysiologische maat niet overschrijden. Het is niet verwonderlijk dat de platliggende of in elkaar gedoken zittende en overvoerde baby gaat spugen, net na de voeding, of na een heldhaftige poging van de maag om de melk toch te verteren, een uur of langer na de maaltijd als dat verteren toch niet zo best werkt. Vooral dat latere spugen leidt tot symptomen die lijken op die van ziekelijke reflux, omdat de melk dan al volop is gemengd met maagzuur en de slokdarm aantast.
En dan springen mensen makkelijk zonder verder nadenken naar een mogelijke conclusie: reflux! en de pot met pillen of met drankjes staat al klaar. De melk wordt ingedikt, omdat dat er misschien minder makkelijk uitloopt (maar het in feite voor de maag moeilijker maakt te verteren), er worden maagzuurremmers gegeven, want dan is de opgespuugde maaginhoud niet zo zuur en etsend (terwijl in feite het verteren helemaal niet meer werkt), of er worden middelen gegeven die de maaglediging versnellen, om de maaginhoud de gewenste richting in te dwingen (terwijl de maag dan nog niet klaar is met verteren en de darm dat moet overnemen, er niet toe in staat is en voor krampen gaat zorgen).
Een spugende baby om te beginnen het overgrote deel van het etmaal in een meer fysiologisch houding houden en hem frequente, kleine voedingen geven zal voor kinderen voldoende zijn om op miraculeuze wijze zonder medicatie van de reflux te genezen. Voor kinderen waarbij dat niet  werkt en die dus wellicht wel echte reflux hebben, kan verder onderzoek en eventueel medicatie nodig zijn. Na een goed onderzoek. Dus. En een gedegen, medisch wetenschappelijke diagnose met respect voor de fysiologie en uitsluiting van iatrogene (= door de zorg veroorzaakte) factoren.
Op het oude blog over de fysiologische maaginhoud

Titelfoto: Hayden Christensen als David Rice in Jumper waarin mensen met een speciale gave zonder na te denken in een moment naar een andere plaats kunnen springen

Over het randje

Toen mijn kinderen klein waren en toen ik begon in de borstvoedingbegeleidingsbusiness hoorde je eigenlijk nooit over reflux. Niet dat kinderen niet spuugden. Nee, dat deden ze wel en soms nogal veel ook. Wasmachines vol elke dag met luiers en hemdjes en andere kleertjes vol met restanten van uitingen van allerhande lichaamsopeningen. Mijn moeder had wekelijks teilen vol met dat spul op het gasfornuis staan. Uitkoken met soda die hap en dan spoelen en door de wringer en buiten te drogen hangen. Liefst in de zon voor het bleken van de laatste vlekken. Maakte zij zich zorgen om al wat er voor en achter, onder en boven uit haar vijf baby’s kwam? Nee, en voor het ongemak van de was had ze een hulp, want ze was, heel modern voor die tijd, een werkende moeder. Maakte ik me er zorgen over? Nee, en de was ging met hulp van een stagiaire – want ik was, heel onmodern voor die tijd, een thuisblijfmoeder met stagiaires van een zorgassistenten opleiding – in de wasmachine. En nu? Kinderen spugen nog steeds evenveel, maar men lijkt zich er meer druk om te make. Het heet ook al gauw geen spugen meer, maar reflux. En het lijkt wel of de kindjes zelf er ook meer last van hebben dan de kindjes van vroeger, toen het nog spugen heette. Zouden er dan echt nu zo veel meer kindjes met zwakke maag-slokdarm afsluitingen zijn? Of meer kindjes met pathologisch hoge zuurproductie in de maag? Ik kan het me niet voorstellen, waarom zou zo iets voorkomen? Het lijkt wel of baby’s meer, vaker en langer huilen dan vroeger. De, vaak zonder onderzoeken gestelde, diagnoses zijn in de overgrote meerderheid ‘’krampjes’’ (kolieken) of ‘’reflux’’, of als er geen zichtbaar spugen is, ‘’verborgen reflux’’ en allergie op een goede derde plaats. Terugkijkend (een uiterst onwetenschappelijke methode, ik weet het) zie ik een link tussen het begin van het advies om kinderen op de rug te slapen te leggen en de opkomst van de, bijna epidemische, reflux diagnose en de opkomst van methodes om huilbaby’s te behandelen. Op de rug slapen mag dan een statistisch effect hebben op het verminderen van wiegendood, het is voor een baby, net als voor elk zoogdier, een uiterst onfysiologische houding. Neurologisch functioneert een kind het beste in een voorover liggende (niet helemaal plat!) houding. Plat op de rug liggen is instinctief een gevaarlijke houding: als er iets gebeurt (weet het organisme van het kind veel dat hij niet meer in het wild leeft met beren en sabeltandtijgers om de hoek?) kom je maar moeilijk weg en lig je met al je edele en weke delen bloot. (Doe zelf maar eens een observationeel onderzoek en kijk hoeveel zoogdieren –liefst niet te veel *gedomesticeerde* katten en honden- er een gewoonte van maken om op de rug liggend te slapen.) tenslotte is de overlooprand van de maag bij een zuigeling erg laag als hij op zijn rug ligt en zal de inhoud ervan met een dieet van vloeibaar voedsel al snel over het randje gaan. Dit wordt nog versterkt als het kind grote, ver uit elkaar liggende maaltijden krijgt. (Nog een doe-het-zelf-onderzoek: drink een vloeistof in een hoeveelheid die overeenkomt met 200ml voor een kind van 5 kilo, dus 2000ml bij een gewicht van 50 kilo, en ga vervolgens plat op de rug liggen om te slapen. Noteer nauwkeurig hoe dat voelt en wat er gebeurt.)
Al met al was ik dus niet verbaasd met de uitkomsten van het onderzoek van van der Pol et al (2011) dat zuurremmers niet helpen bij baby’s met reflux symptomen. Het ligt namelijk meestal niet aan het maagzuur, maar heel vaak aan de overvulling van de maag in combinatie met plat op de rug liggen. Campanozzi et al (2009) hadden al aangetoond dat van de hele onderzoeksgroep (N-313 kinderen die voldeden aan bepaalde criteria voor regurgitatie) er uiteindelijk maar 1 kind was dat na 24 maanden echte reflux bleek te hebben en 1 een koemelkallergie. Bij alle andere kinderen was het allemaal vanzelf overgegaan met gebruik van ‘’conservatieve’’ behandelmethodes: houding en voeding veranderingen, waarbij het bij kinderen die geen borstvoeding kregen langer duurde voor het over was dan bij kinderen die wel de borst kregen.
De fysiologie van een mensenbaby vraagt om veel lichamelijke nabijheid, een predominant verticale lichaamshouding en veelvuldige kleine voedingen (dat wil zeggen de dagelijkse portie van 750-1000ml melk verdeeld over minimaal 8, mogelijk meer, voedingen). Op die manier verzorgde, gekoesterde en gevoedde kinderen die alsnog symptomen van reflux vertonen konden wel eens echt maagprobleem hebben en dus baat hebben bij medicinale behandeling.

  • van der Pol RJ,. Smits MJ, Wijk MP, Taher I. Omari TI, Tabbers MM, Benninga MA: Efficacy of Proton-Pump Inhibitors in Children With Gastroesophageal Reflux Disease: A Systematic Review. Pediatrics 2011; 127:5 925-935; published ahead of print April 4, 2011
  • Campanozzi A, Boccia G, Pensabene L, Panetta F, Marseglia A, Strisciuglio P, Barbera C, Magazzù G, Pettoello-Mantovani, Staiano A: Prevalence and Natural History of Gastroesophageal Reflux: Pediatric Prospective Survey. Pediatrics March 2009; 123:3 779-783

Titelfoto: zwembad over het randje van Hotel Elan in Dallas, USA.

Maandagmodel

Reflux reflex

Vandaag schreef ik, in antwoord op een vraag in een Facebookgroep, over spugen bij baby’s: ”Het is allemaal geen reflux in de zin van ziekte. ”Verborgen reflux” is een modieuze benaming voor zure oprisping. Echte refluxziekte is een ernstige, maar gelukkig niet heel veel voorkomende ziekte door een defect aan de sluitklepjes van de maag (de onderste of de bovenste). Wat tegenwoordig reflux wordt genoemd bij baby’s heette vroeger gewoon spugen of melk teruggeven. Het is over het algemeen totaal ongevaarlijk en niet ernstig, in een aantal gevallen is het een symptoom van iets anders dat mis is, zoals verkeerd voedingsmanagement, onhandige drinktechnieken, mogelijk door variaties in de anatomie van de mond (tong-/lipriempje, vreemd gevormd gehemelte, …) of door geboorte trauma (KISS en dergelijke), of door bijvoorbeeld een allergische aanleg.” Ik bedacht me dat een blog over reflux en spugen wel op zijn plaats was. Ik besloot eerst eens te inventariseren wat ik daar eerder al over schreef.

 Eurolac!: Maandagmodel
null Eurolac!: Over het randje
null Eurolac!: Fratsen Reflux als onderdeel van meerdere problemen
null Eurolac!: Springende conclusies
Lekkage | Eurolac!
JBPM | Eurolac!

Enzovoorts, enzoverder. Doe maar eens een search op één van beide blogs met de zoektermen reflux en spugen: pagina na pagina komt je tegemoet.

Enfin, u krijgt het idee. Ik denk dat ik alles wat daarover te zeggen is al wel gezegd heb. Het is een beetje een reflex geworden om elk spugen of elke oprisping te diagnosticeren als reflux. Over het algemeen volkomen onterecht. En ook niet onschuldig, omdat dat een onderzoek naar een mogelijke oorzaak van het spugen of de oprispingen tegenhoudt en dat leidt dan weer tot onnodige medicalisatie. Eigenlijk lijden niet zozeer kinderen massaal aan reflux, maar veel zorgverleners aan een kennisdeficiëntie als het gaat over de fysiologie van de zuigeling. Ik vraag me dan altijd af hoe dat komt en of een dergelijke deficiëntie ook bestaat ten aanzien van andere kennisgebieden van zorgverleners.

Lekkage

Het menselijk lichaam is overdekt met openingen waaruit vocht het lichaam kan verlaten. Voornamelijk zijn dit de openingen van zweetklieren, die voorkomen dat wij oververhit raken. Die lichaamsopeningen die op gezette tijden vocht uitscheiden, doen dit niet voortdurend, maar enkel als er een signaal door de hersenen wordt verwerkt dat er uitscheiding nodig is. Soms is er iets mis met de signalering (je gaat zweten als je het niet warm hebt, maar zenuwachtig bent bijvoorbeeld) of met de functionering (je sluitspieren werken niet goed en je plast in je broek). Maar in principe verlies je vocht alleen als dat nodig is. We vinden het niet normaal als er zomaar zonder aanleiding vocht lekt uit een van de vocht uitscheidende lichaamsopeningen. Behalve als dat uit de tepels komt. Dat is te zeggen uit tepels van lacterende borsten. Dan lijken we te vinden dat normaal is en erbij hoort. Zo normaal dat zoogkompressen (een soort maandverband voor lacterende borsten) bij de standaard aanstaande moeder uitzet hoort.

Ik heb dat altijd wat vreemd gevonden. Ik schreef er ook al eerder over, over zindelijke en onzindelijke borsten. Toch blijft het me bezighouden, elke keer als ik weer iets hoor of lees over de vanzelfsprekendheid van het nodig hebben van zoogkompressen. Het maakt me aan het filosoferen over oorzaken en gevolgen en de manier waarop we problemen zien en ermee omgaan. Er lijkt wel een lek te zitten in de redenatie. Bij heel veel dingen zie je dat er iets aan symptomen wordt gedaan, zonder naar een oorzaak te zoeken. Ik zie dat bij huilende en spugende baby’s net zo goed als bij lekkende moeders. En, om maar in de lekkagetermen te blijven, dat is letterlijk dweilen met de kraan open. Ofwel: je hebt een gesprongen waterleiding en je gaat als een gek aan het dweilen of pompen om van de wateroverlast af te komen. Maar zolang dat lek er zit, kun je dweilen en pompen wat je wil, je blijft wateroverlast houden.

Vandaag kwam dit bijvoorbeeld dit langs: ”Protonpompremmers (PPI’s) behoren tot de meest voorgeschreven medicijnen ter wereld.”: (Medisch Contact) Meer aandacht nodig voor bijwerkingen maagzuurremmers. Dat deed mij uiteraard direct denken aan de hoeveelheid medicijnen die aan heel jonge baby’s worden voorgeschreven omdat ze spugen. Ook een vorm van lekkage, trouwens, of meer van overstroming om precies te zijn. Zuigelingen spugen heel gemakkelijk, liever gezegd, ze stromen makkelijk over. De anatomische verhoudingen rondom de maag zijn iets anders dan bij volwassenen en de afsluiting tussen slokdarm en maag is niet erg strak. Als de maag een beetje te vol is of als het kind in een horizontale positie is, stroomt de maaginhoud met gemak terug naar de slokdarm of helemaal door naar de mond. Naarmate het kind grotere voedingen krijgt en en meer plat op de rug ligt (en vooral de combinatie van die twee) gaat dat terugstromen makkelijker en soms heftiger. Meestal hebben kinderen er weinig last van, tenzij erg vaak al verterende maaginhoud in de slokdarm heen en weer gaat. Vroeger maakte men zich daar allemaal niet zo druk over, maar tegenwoordig wordt het vaak reflux genoemd. Dat is een ziekte en daarvoor zijn medicijnen nodig. Maagzuurremmers of verdikkingsmiddelen of middelen die de maagpassage versnellen. Ik schreef daar ook al eerder over, snuffel maar eens rond op de themapagina Buikpijn. Medicijnen en dergelijke voor spugende kinderen is dweilen zonder het lek op te sporen en te repareren.

saur-3Het zou medici en andere zorgverleners sieren als ze het principe van het zoeken naar en oplossen van de oorzaak van het probleem als werkwijze zouden aannemen in plaats van het gebruikelijke bestrijden van symptomen. Ik heb nu alleen de voorbeelden van de lekkende borsten en spugende kindjes gebruikt, maar iedereen kan er zo nog tien opnemen. Kindjes die veel huilen, kindjes die niet slapen zoals de ouders of zorgverleners verwachten, kinderen die zich niet gedragen zoals van kinderen in een schoolklas wordt verwacht, noem maar op. Allemaal zaken die doorgaans enkel behandeld worden met symptoombestrijding voor ogen. Zelden wordt gezocht naar een oorzaak voor het probleem of wordt er zelfs maar overwogen wie het probleem eigenlijk heeft (het kind, de ouders of de onderwijzers, verzorgers en zorgverleners). Er zitten flinke lekkages in het zorgsysteem en dat gaan we niet oplossen met dweilen. Daar is echt iemand nodig die de hoofdkraan afsluit zodat er opnieuw begonnen kan worden.

Titelfoto: Jay Baruchel als Dave maakt er een puinhoop van als hij een overstroming veroorzaakt in The Sorcerer’s Apprentice (2010), het opruimen is letterlijk dweilen met de kraan open

JBPM