Berichten

Kosten en baten

Kennis, bewijs en wijsheid

Borstvoeding geen life-style keuze

Twee reacties op de aankondiging van een proefschrift dat in Groningen verdedigd gaat worden. Eentje: ”keuze voor borstvoeding geen lifestyle keuze. Wel van invloed op moederschapsstijl en beleving” en de andere een bevestiging van een quote  ”Voorlichting over borstvoeding moet meer gebaseerd worden op perspectief van de moeder.” uit het onderzoek Women’s perceptions, knowledge and breastfeeding decision-making | Promoties | Rijksuniversiteit Groningen”De achtergrond van het onderzoeksproject is een debat over borstvoeding zoals dat in 2008 in Nederland werd gevoerd. In dat jaar deed het Ministerie van Gezondheidszorg, Welzijn en Sport de oproep met als doelstelling dat het percentage vrouwen dat tot zes maanden borstvoeding geeft zou zijn toegenomen tot 40% in 2011. De oproep was gebaseerd op de discrepantie tussen de aanbevelingen van de Wereld Gezondheidsraad (WHO) om zuigelingen tot zes maanden exclusief borstvoeding te geven, en het hoge aantal vrouwen dat stopt met borstvoeding in de eerste maand.” (Download hier het volledige proefschrift.) Hoe het nu staat met het aantal kinderen dat bij de geboorte  en na zes maanden nog borstvoeding krijgt en redenen die vrouwen opgeven om te starten en stoppen met borstvoeding onderzocht TNO. Collega Caroline Kruger van Stichting Babyvoeding liet die redenen in een mooie graphic van TNO zien in een Twitter bericht.

CGpIZ5uUAAERtF3.jpg largeEen probleem van de wetenschap zoals die hier en nu wordt beoefend is dat het dingen uit elkaar haalt en daarbij het perspectief verandert. Geïsoleerde details worden minutieus onderzocht en blootgelegd, maar het gehele plaatje wordt daarbij uit het oog verloren. De promovenda Oosterhuis zegt dit mooi in de samenvatting van haar werk: ”Het geven van borstvoeding dient te worden beschouwd als een proces en niet alleen als een product dat kan worden uitgedrukt in borstvoedingscijfers. ” Met cijfers, tabellen en grafieken kom je er niet, leg je de problemen niet bloot, beter gezegd: leg je de oorsprong van problemen niet bloot. Daarvoor moet je de zaken van meerdere kanten bekijken. Dit proefschrift kijkt naar het perspectief van de moeder zelf. Ze komt tot de conclusie dat moeders informatie moeten kunnen vinden vanuit verschillende bronnen en dat ze begeleiding nodig hebben van zorgverleners met de vaardigheid om te luisteren. Te luisteren naar het perspectief van de vrouwen zelf. Het is overduidelijk dat vrouwen die zorg nu niet krijgen, want ze stoppen massaal eerder dan ze bedoelden en ze geven daarvoor redenen die te maken hebben met informatie en begeleiding. Op de eerste plaats in de eerste drie tijdsperiodes, en op de tweede plaats in de vierde periode, staat ”te weinig melk” als belangrijkste reden. Deze reden wordt op de voet gevolgd door ”pijn”, twee  keer op de tweede en één keer op de derde plaats. Dan is  ”combinatie met werk” ook nog een belangrijke factor, naast ”te weinig melk”, in de twee latere periodes.

melkpeilingTNO15

Niet genoeg melk is zeer stabiel de meest genoemde reden om prematuur (= eerder dan verwacht of gepland of gewenst) te stoppen met borstvoeding. Zelfs in het laatste blok is ”combinatie met werk” evenveel als ”niet genoeg melk”. Nu is er over de combinatie met werk ook nog een en ander te zeggen, maar die factor ”niet genoeg melk”, en ook de op de derde plaats belandende factor ”pijn” zijn voor bijna 100% langs een directe lijn terug te voeren naar falende zorg. Falende zorg in de zin van een ontoereikende basis van correcte en functionele informatie (anders dan ”je moet borstvoeding geven want dat is natuurlijk en heeft veel voordelen voor je kind”) enerzijds en ontbrekende vaardigden wat betreft luisteren naar de vrouw en het effectief voorkomen en behandelen van problemen. Het werkelijke onvermogen tot het produceren van een toereikende hoeveelheid melk is relatief zeldzaam en zeker zeldzamer dan deze cijfers doen vermoeden. Het is dus voor een flink deel een iatrogene factor.

Een belangrijk aspect van deze falende zorg is de onwil of onmacht om borstvoeding neer te zetten als de optie van eerst keuze voor de voeding en koestering van het pasgeboren kind. Enkel stellen dat ”borstvoeding het beste is” volstaat niet. Aanstaande ouders horen een duidelijke en eenduidige boodschap te krijgen vanuit ”de zorg” als geheel, dus van elke zorgverlener waarmee zij van preconceptie tot en met het consultatiebureau in aanraking komen, dat borstvoeding de preferente keuze is. Dat kunstvoeding een optie is als borstvoeding wekelijk niet mogelijk is en ook donormelk geen optie is. Die boodschap moet ook impliceren dat wel of geen borstvoeding geen lifestyle keuze is, maar een belangrijke keuze die de basis voor de gezondheid van hun kind legt (en voor de verdere gezondheid van de moeder!).

Het tweede aspect van de falende zorg is de uitblijvende combinatie van kennis en vaardigheden bij het counselen (luisteren naar de moeder en naar haar perspectief) en bij het uitzetten van het borstvoeding management, waarbij preventie voorop staat, maar waar in voorkomende gevallen ook kennis paraat is voor het oplossen van problemen met behoud van borstvoeding. Fles is geen antwoord als borst de vraag is. Die kennis en vaardigheden ontbreken nu bij het overgrote deel van de zorgverleners waar ouders mee te maken hebben. In opleidingen wordt nauwelijks degelijke aandacht aan dit onderwerp gegeven, de kennis over normaal babygedrag bij slapen en eten ontbreekt ten ene male (de pure biologische kennis van het zoogdier mens), de gevolgde routines rondom de baring, bij de eerste voedingen en in de kraamdagen zijn vrijwel nooit werkelijk evidence based.

Een overheid die werkelijk aan preventieve gezondheidszorg wil doen zou zich wat serieuzer moeten bezighouden met het behalen van de doelen. Al doen ze het alleen maar om de kosten voor volksgezondheid omlaag te halen. De financiële en gezondheidswinst van meer kinderen die beginnen met en langer doorgaan met uitsluitend borstvoeding zijn te groot om te verwerpen en borstvoeding een eigen, persoonlijke levensstijlkeuze van de ouders te maken. Het is ook niet iets dat aan de marktwerking kan worden overgelaten, want er is geen partij die verdient aan het geven van borstvoeding (en er zijn wel partijen die massieve hoeveelheden geld verdienen met het geven van kunstvoeding). Het is de overheid die hier in zal moeten investeren door het verbeteren van de curricula van zorgopleidingen, het reguleren van de zorgverzekeraars die moeten werken ten gunste van borstvoeding, borstvoeding ondersteuning en donormelk, en ten nadele van kunstvoeding (tenzij vanwege medische noodzaak bij kinderen met metabole stoornissen en dergelijke) en het volledig implementeren van de WHO Code en het BFHI.

Zorgelijke zorg

Gisteren was deze plaats op deze pagina’s een reactie op het Kenniscentrum Borstvoeding artikel over hoe een zorgverlener te herkennen die niet echt om borstvoeding geeft. Op Twitter ontspon zich daarop een gesprek met een zorgverlener, die nogal was geschrokken van de voorbeelden die dokter Jack in zijn artikel geeft: ”Ik mag hopen dat dit soort zaken in de praktijk toch niet meer gebeuren!…..”. Ik vrees, en verwerkte die vrees ook in een antwoord, dat dat deze zorgverlener een te rooskleurig beeld heeft van de kennis en attitude van de gemiddelde zorgverlener in zwangeren en de moeder&kind zorg. Waarop ze wilde weten: ”Wat zou je een acceptabel niveau vinden (mbt kennis van BV) van een cb-arts? M.a.w. wat zijn de minimum eisen?”. Omdat we het erover eens waren dat de 140 tekens in een twitterbericht daarvoor wat krap zijn, beloofde ik een blog.

3BVregels

Ik gaf al wel vast de belangrijkste: borstvoeding oplossingen voor borstvoeding problemen. Hiermee bedoel ik: als de vraag borstvoeding is, is kunstvoeding niet het antwoord. Als de zwerende vinger de vraag is, is afhakken ook niet het antwoord. Wel als je er te lang mee blijft rondlopen en het niet goed behandelt. In dezelfde lijn: als moedermelk de vraag is, is kunstmatig nagemaakte moedermelk niet het antwoord. Je herkent dus een borstvoeding-gericht denkende zorgverlener aan oplossingen met behoud van borstvoeding of op zijn minst met behoud van moedermelkvoeding voor borstvoeding problemen. Een zorgverlener die zo werkt volgt de drie borstvoedingsbegeleidingsregels die hierboven staan op. Bij regel 1 is de volgorde: 1. eigen moedermelk aan de borst; 2. gekolfde moedermelk-aan-de-borst of anders gegeven; 3. moedermelk van een andere moeder aan haar borst of als donormelk; 4. kunstmatige zuigelingenvoeding; en 5. huisgemaakte koe- of geitenmelk-vet-zetmeel-watermengsels.

Presentation1Een tweede kenmerk van een borstvoedinggericht denkende zorgverlener is dat h/zij weet wat h/zij niet weet en wanneer en naar wie door te verwijzen. Precies zoals een huisarts een brede algemene kennis van gezondheid en ziekte heeft weet wanneer en naar wie door te verwijzen voor ingewikkelder problemen, werkt dat met borstvoeding ook. Voor problemen met het bewegingsapparaat verwijst hij (of zij of de arts of verpleegkundige van het consultatiebureau) je naar de fysiotherapeut, voor voedingsproblemen naar de diëtist en voor borstvoedingsproblemen naar de lactatiekundige. Een goede zorgverlener weet vooral heel goed wat h/zij niet weet en wie het dan wel weet.

Dan is er natuurlijk tot slot, maar niet het minst belangrijk, de basiskennis over de menselijke lactatie en (de begeleiding bij) borstvoeding. Wat de zorgverlener, of dat nu op MBO, HBO of academisch niveau is, leert over de menselijke lactatie en borstvoeding is ronduit treurig. Er wordt nauwelijks ruimte voor ingedeeld in de curricula en een marginaal percentage van de lestijd. Veel van de kennis die wordt doorgegeven is sterk gekleurd, of zelfs direct geleverd door, de fabrikanten van borstvoeding substituten. Zorgverleners die wel een redelijk tot goede basiskennis hebben in dit veld verkregen dit door het volgen van bijscholingen of door zelfstudie. Datzelfde geldt voor de kennis over normaal zuigelingen- en peutergedrag aangaande slapen en waken, spijsvertering en ontwikkelingspsychologie. Deze gebrekkige kennis is af te lezen aan de veelvuldig gegeven adviezen over slaaptraining, alleen gaan slapen, beperken van voedingsfrequentie en opvoeren van voedingsvolumes, beginnen met bijvoeding, afbouwen van nachtvoedingen en omgaan met huilen. Zelfs officiële richtlijnen en protocollen voor het hanteren van vragen in deze context gaan mank aan eenzelfde gebrek aan basale kennis. Voor een deel is dat (van die richtlijnen en protocollen) te wijten aan het uitgangspunt dat alles eerst door RCT’s moet zijn bewezen voor het waar is. En veel zorgverleners hangen zo sterk aan of voelen zich zo gedreven tot het strikt volgen van elk protocol dat zij geen initiatief meer willen of durven nemen tot zelfstudie en zelfstandig nadenken.

Dit is mijn uitspraak, daar zult u het mee moeten doen. Quote

Titelfoto: Het Groene Kruis gebouw (Wessem) in het Openluchtmuseum. Bron.