Frenulum variaties bij pasgeborenen

De opbouw van de mond is altijd gebaseerd op hetzelfde ontwerp, maar is zeker niet identiek bij iedereen. Sommige variaties kunnen bij de zuigeling problemen geven bij het zich voeden aan de borst.

Anatomie van de mond

De mond begint aan de buitenkant met de lippen (C, D), die de grens tussen binnen en buiten aangeven, en die in het midden met een klein stukje bindweefsel, een frenum of frenulum, aan de kaakranden vastzitten, dan boven (F) en onder (E) een kaakrand waarin het gebit zal groeien. Aan de bovenkant gaat de kaakrand over in het harde (H) en vervolgens het zachte (I) gehemelte, die samen het iets gewelfde plafond van de mondholte vormen. Het zachte gehemelte loopt uit in de huig (K) op de grens van de mondholte en de keelholte, net onder het punt waar de neusholte over gaat in de keelholte. De onderkaakrand gaat over in de mondbodem, waar het midden van de tong (J) aan vast is gemaakt. Verder naar achteren toe welft de tong zich omhoog en weer naar voren. De zijkanten van de mondholte worden gevormd door de binnenkant van de wangen, waarin bij baby’s in het eerste halfjaar vetkussentjes zitten. Samen met de verhoudingsgewijs grote tong vullen deze de mond in rust bijna volledig op.

Frenula en mondfunctie

Het frenulum linguae (tongriem) is een stukje bindweefsel tussen de tong en de mondbodem. De tongriem is het anker van de tong, dat voorkomt dat de tong in de keel zakt wat tot verstikking zou kunnen leiden. De plaatsing, het formaat, de dikte en de flexibiliteit van het tongriempje luisteren nauw, want het moet net lang genoeg zijn om de tong op zijn plaats te houden, maar met behoud van de volledige flexibiliteit om de tong heen en weer, op en neer en bilateraal zijwaarts te laten bewegen. De tong zelf heeft vele functies, waaronder het masseren van de borst bij borstvoeding, bewegen van voedsel door de mond zodat het gekauwd en doorgeslikt kan worden, de mond schoonhouden, likken, zoenen en articuleren (het vormen van klanken bij het spreken). Om al die functies te kunnen uitoefenen moet de tong voor- en achteruit kunnen bewegen, op en neer, en heen en weer. De tong moet breed en plat gemaakt kunnen worden, zich in zijn geheel tegen het gehemelte kunnen drukken waarbij het achterste deel een golvende beweging maakt, zich tot een kommetje vormen en tot een hol rolletje worden opgekruld. De tongpunt moet tot helemaal buiten de mond kunnen komen en daar rond de lippen cirkelen, maar ook in de mondholte elk punt kunnen aanraken van de lippen, de kaken, de wangen en het gehemelte tot ongeveer halverwege de mondholte.

De boven- en onderlip hebben elk hun eigen lipriempje of frenulum. Onder heet dat het mandibulaire labiale frenulum en boven het maxilaire labiale frenulum. De lippen moeten over de kaakranden of de tanden heen kunnen vouwen, maar ook helemaal naar buiten omkrullen, ze moeten zich breed kunnen maken tot een glimlach en tuiten tot een kusmondje. Een baby moet ze naar buiten gekruld tot een verzegeling rond de borst kunnen plooien. De lipriempjes zorgen ervoor dat de lippen al die bewegingen kunnen uitvoeren en toch op hun plaats blijven. De lippen kunnen ook zijn voorzien van extra frenula, de buccale frenula, langs de gehele kaakrand.

Zoals in alle lichaamsdelen ontstaan er tijdens de ontwikkeling van de frenula allerlei variaties. Enige afwijking van de norm kan geen kwaad, maar er zijn ook variaties die de functie van de tong en lippen beperken. Deze variaties zijn een te strakke hechting van de tong aan de bodem, een te ver naar voren gegroeid tongriempje, een dichte slijmvliesovergroei tussen de tong en de mondbodem dat de tongriem volledig kan verbergen of een te ver naar de tandrand doorgegroeid lipriempje, een te dik of stug tong- of lipriempje. Probleem gevende variaties van de frenula noemt men ankyloglossie.

Om duidelijkheid te geven in de communicatie over tong- en lipriem problemen is classificatie goed, maar in de praktijk gaat het vooral om functionaliteit. Te grote afwijkingen van de norm geven functieverlies of functieverandering, wat op zijn beurt weer kan leiden tot het ontwikkelen van compensatietechnieken om toch de gewenste handelingen uit te voeren. Baby’s aan de borst proberen dat ook en dat kan ook min of meer lukken, maar het kost behoorlijk wat extra energie en er kunnen vervormingen aan andere onderdelen van de mond ontstaan, zoals een afwijkende vorming van het gehemelte en de kaken. Door de afwijkende vorm van het gehemelte vervormt ook de neusholte wat kan leiden tot functieverlies daar en daardoor problemen met de ademhaling bijvoorbeeld. De veranderde vorm van de kaken kan leiden tot problemen met de gebitsvorming en het verhoogt het risico van cariës. Onvoldoende beweeglijkheid van de tong en vooral de tongpunt leidt tot problemen met de vorming van bepaalde klanken, wat spraak en communicatie bemoeilijkt, wat op zijn beurt uiteindelijk ook een negatief effect op de schoolprestaties kan hebben.

Maar de eerste problemen doen zich voor bij het eten, te beginnen met het drinken aan de borst (vaak ook bij drinken uit een fles). Een kind dat zijn tong niet breed en plat kan maken en tot over de onderlip uitsteken kan de complexe bewegingen die nodig zijn om aan de borst te drinken niet goed maken. Om dat te compenseren gaat hij zijn lippen en kaken gebruiken om zich vast te klemmen en de borst te ‘’melken’’. Vaak lukt dat en krijgt het kind voldoende melk binnen. Meestal gaat dit wel ten koste van het welzijn van zijn moeder door kapotte tepels en uitermate pijnlijke voedingen. Heel vaak lukt het ook niet en krijgt het kind te weinig melk uit de borst, waardoor hij onvoldoende zal groeien en de melkproductie van zijn moeder onvoldoende stimuleert. Door het moeizame drinken kan het kind op een inefficiënte manier slikken en daardoor last van zijn maag en darmen krijgen. Deze aangepaste manier van drinken is erg vermoeiend en leidt tot minder melkinname, met vaak slechte groei tot gevolg. Dit kan ook gebeuren bij kinderen die de fles krijgen. Later kan het onvermogen om het voedsel goed door de mond te bewegen ervoor zorgen dat eten onvoldoende gekauwd in de maag komt en voor meer problemen met de spijsvertering gaat zorgen, variërend van reflux tot krampen en verstoorde stoelgang. Door de ontoereikende beweeglijkheid van de tong kan het kind de mondholte minder goed reinigen wat een verklaring kan zijn voor het vaker voorkomen van chronische spruwinfecties bij kinderen met tong- en lipriemproblemen.

De onderlip geeft vrijwel nooit problemen, maar de bovenlip kan bij een te strak, stug of dik frenulum het kind belemmeren bij het wijd openen van de mond. Hierdoor is goed aan de borst drinken moeilijk, met pijn bij de moeder en te weinig melk en/of overdreven vermoeidheid bij het kind tot gevolg. Kinderen met een te strak vastzittende bovenlip hebben, waarschijnlijk doordat zij melkresten tussen lip en tanden niet goed kunnen verwijderen, vaker cariës aan de bovenste voortanden. Deze vorm van cariës wordt dus niet, zoals vaak wordt verondersteld, veroorzaakt door nachtvoedingen of lang borstvoeding geven. Een niet behandeld te strak bovenlipriempje zorgt bij het doorkomen van het gebit voor een spleet tussen de boventanden en daardoor mogelijk te weinig overgebleven plaats voor de rest van de tanden. Deze scheefstand kan leiden tot meer cariës en de afwijkende plaatsing van de tanden en het spleetje tussen de tanden kunnen leiden tot problemen bij het vormen van bepaalde klanken.

Een simpel knipje in het vrijwel niet doorbloedde en niet van zenuwen voorziene stukje weefsel van het frenulum bij een klassieke te korte tongriem is vaak, maar zeker niet altijd, voldoende om de volledige functionaliteit te herstellen. Het is een zeer kleine ingreep, die makkelijk in de spreekkamer zonder verdoving kan worden uitgevoerd. Het probleem daarbij is dat er achter dat klassieke voorliggende tongriempje vrijwel altijd een achterliggende tongriem schuilgaat. Daardoor is er vaak wel een aanvankelijke verbetering bij het enkel knippen van het voorliggende tongriempje, maar komen de problemen vroeger of later toch weer terug.

Voor dikkere tongriemen en voor verborgen of achterliggende tongriemen en voor lipriemen is een uitgebreidere ingreep nodig. Hierbij kan eventueel plaatselijke verdoving met een gel of spray worden gebruikt. Knippen of snijden gaat over het algemeen wat sneller, maar gebruik van een laser zorgt voor minder bloeding en mogelijk een sneller herstel. Na de behandeling is dagelijks oefening nodig om te voorkomen dat het frenulum weer dicht groeit. Hiertoe wordt rond de wond (sommige protocollen schrijven ook op de wond voor) gemasseerd en gerekt. Direct na de behandeling de baby aan de borst nemen komt het herstel ten goede en zorgt voor troost en pijnstilling.

Omdat er heel weinig gericht onderzoek door artsen naar is verricht heeft men vaak het idee dat de indicatiestelling moeilijk is en dat het ook eigenlijk niet zo nodig is. Er heersen door onbekendheid met het onderwerp diverse opvattingen over de noodzaak van behandeling en van de manier waarop, met of zonder verdoving en of het juist wel of juist niet bij zeer jonge kinderen kan of moet worden toegepast. In de weinige literatuur is zeker niets te vinden dat enig negatief effect van het knippen van tongriempjes vermeldt. Onderzoek dat wel is verricht geeft vrijwel altijd in het overgrote deel van de gevallen een directe functie verbetering te zien. Beste indicatie voor ingrijpen is wanneer het frenulum door het formaat en/of de structuur de functionaliteit van de tong zodanig vermindert dat aan de borst drinken niet goed of helemaal niet mogelijk is, er geen of weinig melktransfer is en/of indien het drinken van de baby trauma aan de tepels van de moeder veroorzaakt.

Het wordt uit de literatuur niet helemaal duidelijk hoe vaak te korte tong- en lipriempjes voorkomen. Sommige deskundigen menen een tendens te zien naar een stijging van de incidentie, mogelijk als gevolg van verstoring van de embryonaal aanleg door milieuvervuiling, medicijngebruik of dergelijke factoren. Wat wel duidelijk is, is dat het in sommige families veel vaker voorkomt dan in andere families. Er lijken ook aanwijzingen te zijn dat behalve deze directe genetische achtergrond ook etnische of demografische factoren mee spelen, waardoor frenulum problemen in sommige bevolkingsgroepen vaker worden gezien dan in andere. Er is nog veel onderzoek te doen naar factoren die meespelen in het ontstaan van variaties in de aanleg van tong- en lipfrenula en de gevolgen ervan op korte en lange termijn.

Geraadpleegde literatuur en verder lezen

• Coryllos E, Genna CW, et al. Congenital tongue-tie and its impact on breastfeeding. AAP Breastfeeding Section: Breastfeeding, Best for Baby and Mother. Summer, 2004.
• Coryllos E, Genna CW, Fram JL. Minimally invasive treatment for posterior tongue-tie (the hidden tongue-tie). In: Genna, CW. Supporting Sucking Skills in Breastfeeding Infants, 2nd ed. Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers; 2012.
• Elad D. et al et al. “Biomechanics of milk extraction during breast-feeding.” Proc Natl Acad Sci 111.14 (2014): 5230-5235.
• Kotlow LA: The Influence of the Maxillary Frenum on the Development and Pattern of Dental Caries on Anterior Teeth in Breastfeeding Infants: Prevention, Diagnosis, and Treatment. J Hum Lact August 2010 26: 304-308
• Kotlow L. Diagnosis and treatment of ankyloglossia and tied maxillary fraenum in infants using Er:YAG and 1064 diode lasers. Eur. Arch. Paediatr. Dent. 2011; 12: 105–112.
• Elad D, Kozlovsky P, Blum O, Laine AF, Po MJ,Botzer E, Dollberg S, Zelicovich M, Ben Sira L. Biomechanics of milk extraction during breastfeeding. PNAS, 111(14): 5230-5235, 2014.
• Buryk M, Bloom D, Shope T: Efficacy of Neonatal Release of Ankyloglossia: A Randomized Trial. Pediatrics 2011; peds.2011-0077
• Cho A, Kelsberg G, Safranek S: Clinical inquiries. When should you treat tongue-tie in a newborn? J Fam Pract. 2010;59(12):712a-b.
• Edmunds J, Miles SC, Fulbrook P: Tongue-tie and breastfeeding: a review of the literature. Breastfeed Rev. 2011 Mar;19(1):19-26.
• Geddes DT, Langton DB, Gollow I, Jacobs LA, Hartmann PE, Simmer K: Frenulotomy for breastfeeding infants with ankyloglossia: effect on milk removal and sucking mechanism as imaged by ultrasound. Pediatrics. 2008;122(1):e188-94.
• Knox I: Tongue Tie and Frenotomy in the Breastfeeding Newborn. NeoReviews 2010; 11 (9) : e513-e519
• Suter VG, Bornstein MM: Ankyloglossia: facts and myths in diagnosis and treatment. J Periodontol. 2009;80(8):1204-19.

Facebookgroep Lipbandjes /Tongriempjes, ouders en zorgverleners.